Intake fiche reflux

Invulformulier voor baby ’s met reflux en spijsverteringsstoornissen – huilbaby ’s

Afspraak op:

Datum
Uur

Gegevens patiënt:

Naam patiënt *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Naam broers of zussen
Was er reeds iemand hier in behandeling voor reflux?
Ziekenfonds?

Gegevens mama:

Naam mama
Telefoonnummer
GSM

Gegevens papa:

Naam papa
GSM
Doorgestuurd via

Extra gegevens:

Verloop zwangerschap - bijzonderheden?
Verloop bevalling - bijzonderheden?
Voedingspatroon
Beschrijf wat uw baby vanaf de geboorte aan voeding gehad heeft. Vermeld in geval van flesvoeding ook het merk, de hoeveelheden en de intervallen tussen de voedingen in. Wanneer u verschillende merken gebruikt heeft, vermeld dan duidelijk de volgorde.

Symptomen

Rotatievoorkeur van het hoofd?
Wenen
Verborgen reflux
Reflux die eruit komt?
Aantal keren per dag
Hik - frequentie per dag
Stoelgang beschrijven
Wind veel?
Overstrekken van hoofd en romp?
Schedelasymmetrie - zichtbaar? - wat?
Tutten - verloopt dit vlot?
Moeilijkheden boeren?
Eetpatroon – heftig begin en dan rustiger?
Consultatie HA - advies
Consultatie KA - advies
Medicatie - reeds ontvangen en nu
Leeftijd in weken
Aanvullende informatie:

Dokters

Huisarts
Kinderarts

Tenslotte ...